Các phương pháp điều trị vảy nến hiện có gồm điều trị tại chỗ, điều trị toàn thân cổ điển, quang trị liệu và điều trị sinh học. Trong đó, thuốc sinh học (kháng thể đơn dòng) ra đời như một phương pháp điều trị nhắm trúng đích hơn vào hệ thống miễn dịch, thay đổi đáng kể chất lượng cuộc sống người bệnh vảy nến, ít tác dụng phụ hơn các phương pháp điều trị toàn thân cổ điển.
Điều trị vảy nến trên các đối tượng đặc biệt như phụ nữ mang thai, cho con bú, trẻ em, người già, các bệnh nhiễm trùng mạn tính, các phẫu thuật còn gặp nhiều khó khăn, dữ liệu còn hạn chế, đồng thời có sự ảnh hưởng của chi phí điều trị, hiệu quả điều trị.
Phụ nữ có thai
Thai kỳ và vảy nến tác động qua lại với nhau, mang thai làm bệnh vảy nến giảm mức độ (40-60%) hoặc năng lên (10-20%), bệnh ổn định (20-30%). Những phụ nữ có thai mắc bệnh vảy nến thể nặng có tỷ lệ sinh con nhẹ cân, sinh con cao gấp 1,5 lần những bà mẹ không bị vảy nến. Nếu có thể, nên quản lý bệnh ổn định trước khi có thai và tránh các đợt bùng phát vảy nến trong thai kỳ.
Trong thai kỳ, mức độ nhẹ: Diện tích tổn thương <10% điều trị bằng thuốc bôi là lựa chọn đầu tiên (Gồm: Chất dưỡng ẩm; steroid bôi tại chỗ (TCS) hoạt lực thấp và trung bình, lượng sử dụng steroid bôi tại chỗ hoạt lực mạnh, rất mạnh không nên quá 300g toàn bộ thai kỳ; Tacrolimus không hiệu quả như steroid bôi nên ưu tiên vùng nếp gấp; Calcipotriol bôi chưa có nhiều nghiên cứu nên tránh dùng 3 tháng đầu và chỉ nên bôi diện tích nhỏ nếu không đáp ứng steroids tại chỗ; Acid Salicylic bôi tại chỗ còn nhiều tranh cãi, do vậy không khuyến khích dùng; Các thuốc khác: Tazarotene, hắc ín, Anthralin tránh dùng).
Khi không đáp ứng thuốc bôi, nên sử dụng liệu pháp ánh sáng để không làm tăng nguy cơ dị tật thai nhi và sinh non như UVB 311nm hoặc UVB 290-320nm, nên sử dụng quý 2, 3 thai kỳ, PUVA không nên dùng. Dữ liệu cho thấy liều UVB tích lũy > 40j/cm2 và liều đơn > 2j/cm2 có thể dẫn đến giảm 20-30% nồng độ folate huyết thanh. Do vậy nên bổ sung thêm acid folic 0.8g/ ngày trong quá trình quang trị liệu.
Các thuốc toàn thân: Methotrexate và acitretin tuyệt đối không dùng, cyclosporin cần thận trọng. Thuốc sinh học: Certolizumad được FDA cho phép dùng cho thai kỳ bởi nó qua nhau thai ít nhất. Các thuốc khác FDA phân loại nhóm B, tuy nhiên dữ liệu còn hạn chế.
Phụ nữ cho con bú
Lựa chọn đầu tiên là thuốc bôi tại chỗ (Gồm chất dưỡng ẩm và steroid tại chỗ hoạt lực nhẹ và trung bình. Nên bôi kem sau khi cho con bú và loại bỏ trước mỗi lần tiếp theo. Tránh bôi calcipotriol quanh quầng vú, chỉ dùng khi thật cần thiết trên diện tích nhỏ, thận trọng tacrolimus bôi).
Với mức độ trung bình, nặng: Quang liệu pháp khá an toàn: NB- UVB hoặc UVB phổ rộng.
Thuốc toàn thân cổ điển nên tránh dùng vì qua sữa mẹ. Nếu không đáp ứng các phương pháp trên thì dùng thuốc sinh học, tuy nhiên rất ít dữ liệu trên đối tượng này. Một số nghiên cứu cho thấy đo nồng độ thuốc ở trẻ bú mẹ điều trị thuốc sinh học thấy rất thấp trong huyết thanh trẻ bú mẹ. Khi điều trị thuốc sinh học nên tránh trong tuần đầu sau sinh hoặc trên trẻ sinh non. Cân nhắc lợi ích nhiều hơn nguy cơ khi điều trị thuốc sinh học.
Trẻ em
Lứa tuổi trẻ em hay gặp các thể lâm sàng như: Vảy nến mảng, vảy nến giọt, nếp gấp, da đầu, móng; Thể vảy nến thể mủ, vảy nến đỏ da toàn thân rất hiếm gặp.
Lựa chọn điều trị đầu tiên là chất dưỡng ẩm và Corticoid bôi hoạt lực nhẹ trung bình cho trẻ nhỏ hơn 4 tuổi, hoạt lực mạnh có thể dùng cho trẻ lớn hơn 4 tuổi. Calcipotriol (tránh bôi mặt nếp kẽ sinh dục) khuyến cáo nên dùng cho trẻ hơn 4 tuổi, lượng dùng < 45 g/m2/ tuần tránh tình trạng tăng calci máu; dạng kết hợp calcipotriol và cortiocoid cũng được khuyến cáo lớn hơn 4 tuổi, acid salicyclic 1-6% nên chỉ định cho trẻ hơn 6 tuổi, ức chế calnineurin bôi vùng mặt, nếp kẽ, sinh dục, chú ý tác dụng phụ là rát, châm chích khi bôi.
Quang trị liệu: NB UVB cho thấy an toàn hiệu quả trên trẻ em và nên chỉ định cho trẻ hơn 6 tuổi.
Thuốc toàn thân: Methotrexate (MTX) có thể được dùng cho trẻ hơn 6 tuổi với liều 0.3 mg/ kg tăng lên tối đa 0.7 mg/kg hàng tuần, không vượt quá 25 mg/ tuần. Bổ sung acid folic 5-7mg/ tuần. Cần kiểm tra kỹ các xét nghiệm trước và trong quá trình điều trị MTX. Tránh dùng vacxin sống khi đang điều trị MTX.
Thuốc sinh học: Etanercept và Secukinumab được FDA sử dụng cho 6 tuổi. Ustekinumab được chỉ định trên nhóm trẻ vị thành niên.
Người già
Người già hơn 65 tuổi là tuổi các cơ quan suy giảm, điều trị thuốc các bệnh đồng mắc đi kèm và ảnh hưởng tương tác thuốc, do vậy thường chưa điều trị đúng mức độ bệnh vảy nến.
Thuốc bôi: Tương đối an toàn, là thuốc đầu tay của các bác sĩ. Nên thận trọng TCS với hoạt lực rất mạnh (như clobetesone 0.05%), làm tăng sự hấp thu do da mỏng. Calcipotriol hàm lượng nên bôi dưới 100g/ tuần nguy cơ tăng calci máu rất thấp. Nên kết hợp với TCS để giảm tác dụng đỏ, kích ứng khi bôi.
Quang liệu pháp: NB-UVB hiệu quả và an toàn. Một số đỏ da sau 48h do tế bào da giảm sự thích nghi ánh sáng, do vậy nên tăng liều thận trọng. Khi dùng cùng Tazarotene bôi nên giảm liều chiếu xuống ít nhất 1/3 so với bình thường.
Thuốc toàn thân cổ điển: Dùng khi diện tích tổn thương da hơn 10%, không đáp ứng thuốc bôi, các thể vảy nến nặng, đỏ da toàn thân, vảy nến thể mủ. Methotrexate: cẩn thận do suy giảm chức năng thận do vậy cần dùng liều thấp. Chống chỉ định khi có độ thanh thải creatinin GFR < 30 ml/ ph/1.73 m2. Acitretin: liều thấp 25mg/ngày hoặc cách ngày, tác dụng phụ là khô da và tăng acid mỡ máu. Cơ thể người già có hiện tượng lão suy, tăng độc tính trên gan thận, do đó thể lựa chọn nhưng cần theo dõi điều trị. Cyclosporin: tăng nguy cơ nhiễm trùng và bệnh ác tính, tăng huyết áp, tăng độc tính trên thận. Do vậy nên thận trọng sử dụng cho lứa tuổi này.
Thuốc sinh học: Ít dữ liệu. Một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả tương đương người trẻ, tác dụng phụ cao hơn về các bệnh tim mạch, nhiễm trùng. Nên chọn secukinumab hoặc ustekinumab, thận trọng nhóm ức chế TNF- alpha.
Nhóm nhiễm trùng mãn tính (viêm gan B, C, lao)
Viêm gan virus B: Cần quan tâm nguy cơ tái hoạt virus và độc tính trên gan (MTX, acitretin, ức chế TNF-alpha), nên điều trị kháng virus dự phòng trong quá trình điều trị. Thuốc MTX: không nên sử dụng kết hợp. Thuốc acitretin: 1/3 bệnh nhân điều trị có bất thường về gan có tăng men gan, tác dụng phụ này thoáng qua, ít gây viêm gan B cấp. Cân nhắc lợi ích, nguy cơ khi dùng. Cyclosporin: có thể điều trị được tuy nhiên cần hội chẩn với chuyên khoa gan mật, thận trọng và kết hợp thuốc kháng virus, theo dõi trong quá trình điều trị. Thuốc sinh học: ức chế TNF – alpha, ustekinumab có thể dẫn đến tái hoạt virus, tuy nhiên ức chế IL- 17A (secukinumab) có thể sử dụng kèm theo dõi chức năng gan và tải lượng virus.
Viêm gan virus C: Nên điều trị thuốc kháng virus trước khi điều trị thuốc ức chế miễn dịch. Thận trọng MTX, Acritretin, cyclosporin. Các thuốc sinh học khi dùng như: ức chế TNF-Alpha, secukinumab, ustekinumab có thể dùng nhưng cần theo dõi chặt chẽ chức năng gan, tải lượng virus.
Lao: Tầm soát lao trước khi điều trị thuốc sinh học, ức chế TNF- alpha gây tái hoạt lao qua nhiều chứng cứ. Thời gian điều trị lao tiềm ẩn 4-8 tuần trước khi điều trị. Các thuốc ức chế miễn dịch như MTX, cyclosporin có nguy cơ gây tái hoạt lao thấp vì vậy cũng nên tầm soát trước khi điều trị.
Phẫu thuật: Cần đánh giá từng trường hợp cụ thể.
Bệnh nhân dùng thuốc sinh học có thể tăng nguy cơ chậm lành thương, nhiễm trùng vết mổ. Nhìn chung không cần ngưng các thuốc điều trị vảy nến kể cả thuốc sinh học đối với các phẫu thuật nguy cơ thấp như sinh thiết, mổ nội soi. Đối với các phẫu thuật nguy cơ trung bình và cao kéo dài trên 4 tiếng, nên ngưng các thuốc sinh học trước các phẫu thuật (thường 3-5 lần thời gian bán hủy thuốc). Có thể điều trị lại 1-2 tuần sau phẫu thuật nếu đánh giá tình trạng phẫu thuật không có nhiễm trùng.
